Muchas veces, usted no sabe lo que su plan de atención médica administrado o plan de seguro médico cubre hasta que necesita usar sus servicios. Esto resulta especialmente cierto para la atención de salud mental y el tratamiento por abuso de sustancias adictivas. Puede descubrir qué cubre y qué no cubre preguntándole al coordinador de beneficios del departamento de personal o de recursos humanos de la empresa en la que usted trabaja. Saber qué preguntas formular puede resultar difícil. La siguiente lista de temas y orientación puede serle útil.

  1. Beneficios
    Si todavía no ha recibido información sobre su plan de seguro médico, solicite al coordinador de beneficios una copia de los beneficios de su plan de seguro médico. Usted tiene derecho a recibir una copia para su información. ¿Describe este documento de qué beneficios goza usted en materia de atención de salud mental y tratamiento por abuso de sustancias? ¿Explica cómo obtener servicios y cómo apelar las decisiones de cobertura con las que no está de acuerdo? ¿Explica cuáles son sus responsabilidades financieras? ¿Es la cobertura igual a la que se ofrece para otras enfermedades?

  2. Opinión profesional
    Pregunte al coordinador de beneficios qué profesionales de la salud mental están cubiertos por su plan. ¿Cubre el plan una gran diversidad de profesionales de la salud mental? ¿Cuál es su capacitación y experiencia? ¿Están autorizados para ejercer o están certificados? ¿Qué tipos de tratamientos están disponibles? ¿Qué tratamientos están excluidos?

  3. Limitaciones contractuales
    Pregunte si hay algún acuerdo o arreglo financiero que el profesional deba hacer con terceros pagadores o aseguradores, que podría interferir con o influir en sus decisiones de tratamiento. ¿Tiene el profesional limitaciones para comentarle todas las opciones de tratamiento incluso aquellas que no están cubiertas en el plan? ¿Corre el profesional el riesgo de ser dado de baja del plan por recomendar una atención médica óptima para usted? ¿Paga el plan al profesional la misma cantidad independientemente del tratamiento indicado? ¿Recompensa el plan al profesional por limitar los servicios?

  4. Apelaciones y quejas
    Si tiene alguna inquietud respecto a la certificación o autorización de las decisiones de tratamiento tomadas por el pagador o la compañía de seguro, pregunte cómo puede apelarlas al pagador, a su empresa al agente de compras, o a organismos reguladores externos. Pregunte qué métodos puede usar para quejarse si no está de acuerdo con la atención brindada por el profesional. Tiene derecho a quejarse a organismos reguladores y/o asociaciones profesionales que tienen procesos de reclamación y tiene derecho a manifestar sus quejas al sindicato, a sus legisladores estatales o federales y a los medios de comunicación.

  5. Confidencialidad
    Averigüe si la información para ser divulgada al pagador será distinta del diagnóstico, pronóstico, tipo de tratamiento, tiempo y duración del tratamiento y costo. ¿Las organizaciones que reciben esta información, la mantendrán en forma confidencial al igual que los profesionales de la salud mental? ¿Cómo la protegerán? ¿Existen sanciones por divulgar información indebidamente?

    Si la información se transmite, almacena o utiliza para cualquier fin como datos, ¿Se eliminará la información que lo identifica a usted para proteger su privacidad? ¿Se transferirá o venderá la información a otros?

  6. Elección
    Pregunte si puede elegir cualquier profesional autorizado para ejercer/certificado para obtener servicios de salud mental. ¿Qué profesionales están cubiertos y cuáles son sus credenciales? ¿Qué sucede si elige a un profesional autorizado para ejercer que suele no estar cubierto por el plan?

  7. Decisiones de tratamiento
    ¿Hay otra persona, además de su profesional tratante, que participe en las decisiones de su tratamiento? Si es así, ¿Tiene la misma capacitación y experiencia que su profesional tratante? ¿Tienen un interés financiero en las decisiones que toman?

    Estas preguntas están basadas en la "Declaración de derechos del paciente" (Patients' Bill of Rights) desarrollada por nueve de las principales organizaciones de profesionales de la salud mental para proteger a las personas que buscan tratamiento de salud mental.